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如何学好呼吸机从书本上的错误说起

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如何学好呼吸机从书本上的错误说起

发布日期:2019-10-22 作者: 点击:

  如何学好呼吸机

  从书本上的错误说起

  呼吸机之所以难学,第一个主要原因是自己不够勤奋,模肺用的太少,波形拍照拍得太少。第二个次要原因就是很多呼吸机相关的参考书存在明显的错误。比如下面截取自某参考书的内容,关于无创呼吸机的设置问题,我相信不少朋友是参照这个内容使用无创呼吸机的。

  

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  这幅图中有3个非常重要的错误。

  1、BIPAP不是BiPAP;

  2、无创呼吸机压力高低设定不能以潮气量为标准;

  3、后备频率宁低勿高,不是简单的说10-20次。

  下面分开讲解。

  1、BIPAP和BiPAP很像,BIPAP叫双相正压通气,BiPAP叫双水平正压通气,单从名字上绝无可能看出两者的差别。这也是两者极容易混淆的主要原因。

  BIPAP是德尔格呼吸机的专利有创通气模式,需要设定吸气压力、呼吸频率、吸气时间、支持压力4个主要参数。类似于常见的P-SIMV模式。因为BIPAP是德尔格的专利,所以别的呼吸机不允许使用BIPAP,于是别的呼吸机就使用了P-SIMV这个名字了。在老式的德尔格呼吸机上看不到P-SIMV模式,因为BIPAP类似于P-SIMV。别的呼吸机则看不到BIPAP,只能看到P-SIMV。

  

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  BiPAP则是伟康呼吸机(现在的飞利浦伟康呼吸机)的专利通气模式,其往往作为商标贴在呼吸机的外壳上,而不会出现在呼吸机设置界面中,如下图所示,BiPAP出现在右上角的

  

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  商标位置,但是呼吸机模式选择界面是不会有“BiPAP”显示的,显示的是“S/T”。

  BiPAP虽然叫“双水平正压通气模式”,但它并不是“一种”模式,相对于单水平呼吸机CPAP来说,只要需要设定吸气压和呼气压的模式都是双水平BiPAP。包括S、S/T、AVAPS等等。

  由于BiPAP是一种商标,所以BiPAP也不会出现在其他品牌的无创呼吸机上。

  

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  由于德尔格和伟康都是有创、无创呼吸机行业的领军品牌,使用非常广泛,教材也不可避免的按照厂家的思路撰写,因此混淆BIPAP和BiPAP就很常见了。

  混淆的后果就是,把德尔格的有创呼吸机BIPAP模式当成伟康的BiPAP给予患者无创通气了,想在BIPAP里面找到无创.

  通气的参数IPAP和EPAP自然是找不到的,疗效也不理想。

  2、虽然潮气量是机械通气最重要的指标,但是在无创通气中,因为大量漏气持续存在,潮气量监测是不准确的。因此如果使用潮气量作为设置吸气压力的设定依据,可能造成不良后果。

  比如这一例结肠癌晚期患者,为了让潮气量达到理想的正常值,一味的升高压力,直到26cmH2O。潮气量虽然正常了,但压力太高,造成严重胃肠胀气。压力降至18cmH2O后,病情逐渐缓解。

  

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  再看下面这个相反的例子,这是一例肺大泡II型呼吸衰竭患者,主管医生不敢使用过高的压力,潮气量只有150ml。最后患者好转出院。很明显,患者潮气量绝对不止150ml,这连生理死腔量都不够,如果是一个有创通气的患者,这样的潮气量短时间内会造成患者死亡。这个病例说明了,无创通气的潮气量检测是不准确的。

  

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  如果潮气量不可靠了,无创通气依据什么参数设置压力高低呢?主要根据患者依从性设置,太高的压力患者无法耐受,常用的吸气压力不超过14cmH2O。根据患者病情变化的趋势,动态调整吸气压力。

  3、无创呼吸机的呼吸频率究竟设置为多少合适?不是10-20次,也不是“比实际呼吸频率低若干次”。关键是要搞清楚无创呼吸机呼吸频率设定的意义是什么。

  如果无创呼吸机设定呼吸频率是12次,意义就是在5秒(60/12)之内,如果呼吸机没有感知到患者的自主呼吸,呼吸机会给与患者一次有吸气时间限定的控制通气。否则,给与一次没有吸气时间限定的自主通气。如下图所示。

  

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  简单的把呼吸频率正常设定值限定在一个具体范围,其结果就是医务人员可能会通过增加呼吸频率来增加通气量,以此达到改善二氧化碳潴留的目的,结果却是适得其反。

  

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  这是一个二型呼吸衰竭患者,初始参数如图所示,主管医生通过上调呼吸频率至“正常高限”,希望能够降低二氧化碳分压,但二氧化碳分压进行性升高。降低呼吸频率后,患者潮气量、分钟通气量较前改善,血气分析也明显好转。为什么呼吸频率设置高了后病情恶化,因为呼吸频率设置为20次,呼吸机会3秒钟给与一次控制通气。该患者实际呼吸频率只有15次,4秒钟呼吸一次。但呼吸机在3秒钟就开始送气,此时患者还在呼气,因此造成对抗,呼吸机气吹不进,患者气呼不出,病情恶化就不难理解了。 总结:教材出错是可以理解的,不然不会有再版。我的讲解也可能有错,既不能全信书,也不能全信我。机械通气是一个实用性很强的技术,朋友们一定要在呼吸机上找到书本上的知识点,自己去体会这个知识点,这样才能正确的运用呼吸机。参数设置也没有绝对的正常范围,正确的操作过程不是按照书本设置完就了事。而是应该按照经验或者书本设置以后,观察呼吸波形,根据呼吸波形的特点,再重新调整参数,直到波形得相对正常。

  飞利浦伟康呼吸机、瑞思迈呼吸机、斯百瑞无创呼吸机,

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