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先戴面罩再开机!无创通气这 8 个细节不可不知

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先戴面罩再开机!无创通气这 8 个细节不可不知

发布日期:2019-12-05 作者: 点击:

  就模式,参数和实际操作而言,无创通气比有创通气更简单,但是,患者对机器的影响通常并不令人满意。

  实际上,打造出色的无创风扇是一项技术工作!

  与侵入式方法不同,非侵入式方法通常不在模式选择和参数设置方面,而在细节上很小。作者总结了以下8个常见问题。

  如何选择无创通气干预时间?

  对于没有经验的医生,经常会出现此问题:病得很重的患者机器故障率很高,病情太轻的患者依从性差。

  如何准确捕获无创通气的适应症?需要辅助通风的指示灯如下:

  如何准确把握无创通气的适应证?需要辅助通气的指标如下:

  1. 中至重度的呼吸困难

  表现为呼吸急促(COPD 患者的呼吸频率 > 24 次/min,充血性心力衰竭患者的呼吸频率 > 30 次/min);动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。

  2. 血气异常

  pH 值 < 7.35、PaCO2 > 45 mmHg 或氧合指数 < 200 mmHg,同时排除好无创的禁忌证后,就可尽早提供无创呼吸支持。

  2 肺大疱患者能不能上无创呼吸机?

  临床中,对于慢阻肺合并肺大疱患者,很多医师不敢上无创通气,担心「吹破」肺大疱导致气胸。

  其实,肺大疱不是无创通气的绝对禁忌证,面对严重的 II 型呼吸衰竭,无创通气该上还是得上。

  无创通气的吸气压太高会超过食道贲门压进入胃,一般不会超过 25~30 cmH2O。

  真正导致肺大疱破裂发生气压伤的根本原因是:跨肺压和切变力增大。

  如果患者呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大,以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的切变力,发生气压伤的几率会增加。

  适当使用无创呼吸机可使呼吸逐渐平稳,肺大疱运动产生的切变力及肺大疱与周围肺区之间的切变力显著减少;同时胸腔负压也明显降低,进而跨肺压降低。切变力和跨肺压的减少将使肺大疱破裂发生机会降低。

  患者第一次使用无创通气,如何提高依从性?

  第一次使用无创呼吸机的患者往往会抗拒无创,这些操作小细节也是提高患者依从性的关键。

  1. 上机前一定要做好患者沟通和教育。

  2. 先戴面罩再开机!

  3 临床中很多操作者会先开机送气后给患者带面罩。然而,开机空吹,会使机器计算的基线严重飘移,发挥呼吸机的漏气补偿功能,漏气补偿量大,远超实际漏气量。

  此时,患者会感到气流大,比较冲,不能耐受,这也是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因。

  正确的用法应该是先戴好面罩,连接呼吸机管路后再马上开机送气。

  4 是否要强求患者闭口,经鼻吸气?

  在上无创呼吸机时,我们经常会强调要求患者尽量闭口呼吸,来降低胃肠胀气的风险。但很多患者表示无法做到,患者真的一定要闭口呼吸吗?

  其实,张口呼吸是患者呼吸困难的一种代偿方式,可降低呼吸阻力,一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解,患者自然会闭口呼吸。强求闭口、经鼻呼吸必然会导致患者呼吸阻力的增加和不耐受,进而会加重呼吸困难。

  5 漏气量越大,二氧化碳排出越多?

  虽然现在无创呼吸机都有强大的漏气补偿功能,但非正常的漏气使基线飘移,一旦漏气将导致气路压力的下降,干扰气路基础气流量,延长同步时间,特别是对压力触发影响较大,造成触发迟钝甚至不同步,这一结果不能促进患者 CO2 的排出。

  因此,临床中我们需要尽量减少漏气,允许非故意漏气量小于 20~30 L/min。同时可提高呼气末正压(EPAP),使患者的 CO2 更多的从排气孔排出。加大压力差(提高吸气压),增加呼吸机辅助作功,也可有效排出 CO2。

  6 氧流量相同,无创的血氧饱和度比鼻导管还低?

  现在临床中最常用的呼吸机是不带供氧模块的呼吸机,也就是需要外接氧气来提高吸氧浓度。

  因此,经常会出现氧流量相同,可使用无创时患者血氧饱和度比鼻导管还低的情况。

  这时,有些医师会觉得无创效果差,宁可使用鼻导管。哪儿不对呢?

  患者使用无创呼吸机时,面罩内压力整体升高。这时提供外接氧气,会因供氧气端压力低于面罩内,氧气无法进入面罩。

  另外,无创呼吸机存在漏气补偿,若面罩漏气过多,面罩内气流量很大,进入的氧气会被严重稀释,使 FiO2 下降,因此容易导致低氧血症加重。

  当然,若使用带有供氧模块的呼吸机,也就是可以直接调节氧浓度的呼吸机,也就不会存在这个问题了。

  无论呼吸机的类型如何,建议根据临床使用中的血氧饱和度和血气分析来调整氧气流量/氧气浓度。

  7保证压力的平均量支持通气,您真的可以控制患者的潮气量吗?

  新模型“平均体积的压力支持通气”更受欢迎,每个人都认为使用它肯定会确保患者的潮气量是他们自己的预设值。

  实际上,“平均压力保证压力支持通气”不等于“容积控制”,它实质上是压力导向的通气。

  此模式可以自动监视患者的潮气量,如果低于或高于预设值,它将自动调整支撑压力水平以确保达到预设的目标潮气量。

  但是,如果压力达到压力调节的上限,即使患者的潮气量未达到目标值,呼吸机也不会继续增加压力支持。

  患者监测的潮气量不一定是目标潮气量。如果压力调节范围设置不正确或患者的气道阻力较大,则有时会大大小于预设值。因此,即使使用此模型,我们仍然必须密切监视患者的实际潮气量。

  8我是否只需要注意IPAP和EPAP参数?

  许多医生通常只关注临床中IPAP和EPAP的调节。实际上,其他非侵入式风扇参数的配置也非常关键,例如用于改善风扇舒适度和压力上升时间的参数。

  压力上升时间是现代呼吸机的发展趋势,它是患者触发吸气后达到目标压力(IPAP)的速度。上升太快的患者会感觉到很大的气流,而非常缓慢的患者则会增加患者的灵感和工作量。

  呼吸急促的患者需要迅速上升以为患者提供压力帮助并缓解呼吸困难;

  呼吸柔和的患者通常可以设置0.05〜0.3S(或2〜4停),这可以缓解气流对面部的影响并提高舒适度。


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